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便秘
李耿誠醫師
【概述】
便秘常由於排便規律改變所致。患者描述排便為次數減少，此是由於大腸傳導失常，導致大便秘結，排便週期延長；或訴說要異常用力才完成排便，此為糞質乾結，排出艱難；或糞質不硬，雖有便意，但便而不暢的病症。
便秘是一臨床常見徵狀，可見於各種年齡。老年體弱者，久病氣陰俱傷的病人，喜食辛辣，胃火熾盛者，好發便秘，無明顯季節性。其病位主要位於大腸，雖為腑病，然與其它臟腑、氣血津液關係密切，或因燥熱內結，或因氣滯不行，或因氣虛傳送無力，血虛腸道乾澀，以及陰寒能結等，凡是影響大腸的傳導功能，或引起糟粕傳化失常的因素，皆能導致各種不同性質的便秘。
《哈里遜內科學》指出，排便反射是由直腸的急性擴張開始，在脊髓上中樞控制下進行，乙狀結腸和直腸收縮增加直腸內壓力並關閉直腸乙狀結腸角，且伴隨肛門內外括約肌鬆弛而後使糞便排出體外。Valsalva動作（蹲踞時腹部用力）可增加腹內壓，促進糞便排出。相反，通過隨意收縮盆腔隔膜的橫紋肌和肛門外括約肌，便可有意識的阻止排便。但經常抵抗排便衝動可導致長期直腸擴張，傳人信號減低，直腸張力鬆弛和慢性便秘。且大便過硬通常是由於腸內容物通過遲緩使其與結腸黏膜接觸時間延長，水分吸收增加所致。
【歷代文獻】
《內經》稱便秘為“後不利”、“大便難”，認為便秘與脾胃受寒、腸中有熱有密切關係。病機多為脾虛或胃熱。如《素問•厥論》曰：「太陰之厥，則腹滿脹後不利。」此為脾胃氣滯之便秘，又稱氣秘。《素問•至真要大論》曰：「太陰司天，濕淫所勝，……大便難。」此為濕邪困阻之便秘，排便時黏滯不爽不易排盡，若挾熱則大便先硬後溏。《素問•舉痛論》：「熱氣留於小腸，腸中痛，癉熱焦渴，則堅乾不得出，故痛而閉不通矣。」此為熱秘。
漢朝張仲景《傷寒論》則謂「不大便」，此指外感熱病極期合併的一個主症。《金匱要略》有「脾約」之名稱，此為胃熱，熱迫津液，脾不能為胃行其津液至大腸，而小腸分泌清濁時，津液偏滲於膀胱，故小便數而大便乾結。其對便秘的治療，設立承氣湯的苦寒瀉下、大黃附子湯的溫裡瀉下、麻子仁丸的養陰潤下、厚朴三物湯的理氣通下以及外用的蜜煎導諸法來塞肛通便。
宋《太平惠民和濟局方》中收錄半硫丸，謂其：「除積冷，暖六臟，溫脾胃，進飲食。治心腹一切?癖冷氣，及年高固秘，冷秘或泄瀉等，並皆治之。」半硫丸之組成僅半夏、硫磺與生薑汁，空心服。
金元劉河間《河間六書•大小便秘澀》云：「秘，大便澀滯也，熱耗其液則糞堅結而大腸燥澀緊斂故也。」張洁古《醫學啟源•六氣方治•燥》曰：「凡治臟腑之秘，不可一例治療。有虛秘，有實秘。有胃實而秘者，能飲食，小便赤，當以麻仁、七宣丸之類主之；胃虛而秘者，不能飲食，小便清利，厚朴湯主之。」李東垣強調飲食勞逸和腎陰不足與便秘有密切關係，是便秘發病的重要原因。」朱丹溪《丹溪心法•燥結》認為便秘是由於血少，治療上提出不可妄用攻下。「如妄以峻利藥逐之，則津液走，氣血耗，雖暫通而即秘矣。」
明朝戴元禮在《証治要訣》中認識到氣機失調、升降乖戾是造成便秘的原因之一。張景岳《景岳全書•秘結》云：「不知此證之當辨者惟二，則曰陰結、陽結而盡之矣。蓋陽結者邪有餘，宜攻宜瀉者也；陰結者，正不足，宜補宜滋者也……有火者便是陽結，無火者便是陰結。」
清朝《石室秘錄•大便閉結》說：「大便閉結者，人以為大腸燥甚，誰知是肺氣燥乎？肺燥則清肅之氣不能下行於大腸。」指出便秘與肺有關。張璐《張氏醫通•大便不通》認為腎主五液，津液盛則大便如常，有胃實、脾虛、風秘、氣秘、痰秘、冷秘、熱秘、虛秘、實秘之分。
由此可知，中醫學對便秘的認識，始於《內經》，發展於金元時期，完善於明清時代，對便秘的病因病機，治療經驗已不斷豐富和完備。
【病因病機】
中醫認為便秘的病因、病機可歸為以下五點：
ㄧ、熱盛傷津
素體陽盛，或熱病之後，餘熱留戀，或肺熱肺燥，下移大腸，或過食醇酒厚味，或過食辛辣，或過服熱藥，均可致腸胃積熱，耗傷津液，腸道乾澀，糞質乾燥，難於排出，即所謂「熱秘」。如漢•張仲景《金匱要略•消渴小便利淋病脈証並治》：「胃中有熱，即消谷引食，大便必堅。」《景岳全書•秘結》曰：「陽結証，必因邪火有餘，以致津液乾燥。」
二、氣機鬱滯
憂愁思慮，脾傷氣結；或抑鬱惱怒，肝鬱氣滯；或久坐少動，氣機不利，均可導致腑氣鬱滯，通降失常，傳導失職，糟粕內停，不得下行，或欲便不出，或出而不暢，或大便乾結而成氣秘。如《金匱翼•便秘》曰：「氣秘者，氣內滯，而物不行也。」
三、陰寒凝結
恣食生冷，凝滯胃腸；或外感寒邪，積聚腸胃；或過服寒涼，陰寒內結，均可導致陰寒內盛，凝滯腸胃，失於傳導，糟粕不行而成冷秘。如《金匱翼•便秘》曰：「冷秘者，寒冷之氣，橫於腸胃，凝陰固結，陽氣不行，津液不通。」
四、氣虛陽衰
飲食勞倦，脾胃受損；或素體虛弱，陽氣不足，或年老體弱，氣虛陽衰；或久病產後，正氣未復；或過食生冷，損傷陽氣；或苦寒攻伐，傷陽耗氣，均可導致氣虛陽衰，氣虛則大腸傳導無力，陽虛則腸道失於溫煦，陰寒內結，導致便下無力，大便艱澀。如《景岳全書•秘結》曰：「凡下焦陽虛，陽氣不行，則不能傳送，而陰凝於下，此陽虛而陰結也。」
五、陰虧血少
素體陰虛，津虧血少；或病後產後，陰血虛少；或失血亡汗，傷津亡血；或年高體弱，陰血虧虛；或辛香燥熱，損耗陰血，均可導致陰虧血少，血虛則大腸不榮，陰虧則大腸乾澀，導致大便乾結，便下困難。如《醫宗必讀•大便不通》曰：「更有老年津液乾枯，婦人產後亡血，乃發汗利小便，病後血氣未復，皆能秘結。」
【診斷要點】
ㄧ、排便時間延長，每次排便之間隔在72小時以上。
二、大便乾結、便秘不通、排出不暢是便秘的主要症候。
三、常兼有腹脹、腹痛、納呆、頭暈、口臭、肛裂、痔瘡、排便帶血以及汗出氣 短、頭暈心悸等兼雜証。
【鑒別診斷】
便秘與積聚均可出現腹部包塊。但便秘者常出現在小腹左側，積聚則腹部各處均可出現；便秘多捫及索條狀物，積聚則形狀不定；便秘之包塊為燥屎內結，通下排便後消失或減少，積聚之包塊則與排便無關。
【治療】
ㄧ、辨証論治
便秘宜通便，但通便之法不能都用硝黃之類攻下，應針對不同證型，分別選用不同的治法。大便乾硬者，多為熱秘或陰血虛秘；大便不乾硬者，多屬氣虛秘或冷秘。
（ㄧ）實秘
1、熱秘
証候：大便乾結，腹脹腹痛，面紅身熱，口乾口臭，或口舌生瘡，心煩不安，小便短赤，舌紅苔黃燥，脈滑數。
治法：瀉熱導滯，潤腸通便。
常用方：麻子仁丸。
常用藥：火麻仁、白芍、枳實、厚朴、苦杏仁、大黃。
化裁：若津液已傷，可加生地黃、玄參、麥冬以滋陰生津；若兼鬱怒傷肝，易怒目赤者，加服更衣丸以清肝通便；若煩熱不甚、或藥後通而不爽者，可用青麟丸以通腑緩下以免再秘；若熱勢較甚，痞滿燥實堅者，可用大承氣湯急下存陰。另外尚可辨証選用當歸龍薈丸、黃龍湯、涼膈散等。大黃在腸內遇鹼性腸液或膽汁而分解，其產物能刺激腸壁蠕動發揮緩瀉作用。
2、氣秘
証候：大便乾結，或不甚乾結，欲便不得出，或便而不爽，腸鳴矢氣，腹中脹痛，胸協滿悶，曖氣頻作，食少納呆，舌苔薄膩，脈弦。
治法：順氣導滯。
常用方：六磨湯。
常用藥：沈香、廣木香、檳榔、烏藥、枳實、大黃。
化裁：可加厚朴、香附、柴胡以助理氣之功。若氣鬱日久，鬱而化火，可加黃芩、梔子、龍膽草清肝瀉火；若氣逆嘔吐者，可加法半夏、旋覆花、代赭石；若七情鬱結，憂鬱寡言者，加白芍、柴胡、合歡皮疏肝解鬱；若跌仆損傷，腹部術後，便秘不通，屬氣滯血瘀者，可加桃仁、紅花、赤芍之類活血化瘀。
六磨湯有提高腸平滑肌張力，增強腸蠕動，促進消化液分泌等作用。
（二）虛秘
1、氣虛
証候：糞質並不乾硬，雖有便意，但臨廁努掙乏力，便難排出，汗出氣短，便後乏力，面白神疲，肢倦懶言，舌淡苔白，脈弱。
治法：補氣潤腸。
常用方：黃耆湯。
常用藥：黃耆、火麻仁、陳皮、白蜜。
化裁：若氣虛較甚，可加人參、白朮；若氣虛下陷脫肛者，用補中益氣湯；若肺氣不足者，可加用生脈散；若日久腎氣不足者，可加用大補元煎。
2、血虛
証候：大便乾結，面色無華，心悸氣短，失眠多夢，健忘，口唇色淡，舌淡苔白，脈細。
治法：養血潤燥。
常用方：潤腸丸。
常用藥：當歸、生地黃、火麻仁、桃仁、枳殼。
化裁：可加玄參、何首烏、枸杞子養血潤腸。若血虛內熱，可加知母、胡黃連等以清虛熱；若陰血已復，大便仍乾燥者，可用五仁丸潤滑腸道。
3、陰虛
証候：大便乾結，如羊糞狀，形體消瘦，頭暈耳鳴，兩顴紅赤，心煩少眠，潮熱盜汗，腰膝酸軟，舌紅少苔，脈細數。
治法：滋陰通便。
常用方：增液湯。
常用藥：玄參、麥冬、生地黃。
化裁：可加白芍、玉竹、石斛助養陰之力，加火麻仁、柏子仁、瓜蔞仁增潤腸之效。若胃陰不足，口乾口渴者，可用益胃湯；若腎陰不足，腰膝酸軟者，可用六味地黃丸；若陰虧燥結，熱盛傷津者，可用增液承氣湯增水行舟。
4、陽虛
証候：大便乾或不乾，排出困難，小便清長，面色蒼白，四肢不溫，腹中冷痛，得熱則減，腰膝冷痛，舌淡苔白，脈沈遲。
治法：溫陽通便。
常用方：濟川煎。
常用藥：當歸、牛膝、肉蓯蓉、澤瀉、升麻、枳殼。
化裁：若老人虛冷便秘，可用半硫丸；若脾陽不足，陰寒冷積，可用溫脾湯；若腎陽不足，可用腎氣丸。還可辯証選用理中丸、四神丸、右歸丸等。
二、其他療法
（ㄧ）針灸療法
1、體針療法
一般以背俞穴和腹部募穴及下合穴為主，實秘施以瀉法，虛秘施以補法，寒實或陰虛者可加用灸法。
常用穴位：大腸俞、天樞、支溝、豐隆。
辨証取穴：胃腸燥熱証：加曲池、合谷，兼有高熱者，還可取商陽，用三棱針針刺放血；氣機鬱滯証：加中脘、期門、內關、行間；氣虛失運証：加中脘、足三里、脾俞、胃俞；血虛腸燥証和肝腎陰虛証：加三陰焦、照海、復溜；脾腎陽虛証寒實凝滯証：加神闕、關元、氣海，用灸法。
2、耳針療法
中醫學認為：耳者，宗脈之所聚也。按照現代全息論的觀點，全身各臟腑器官，在耳部都有其相應的反射區，因此，耳穴治療能疏通經絡，調和氣血，改善臟腑機能，而且簡便易行。
常用穴位：胃、大腸、小腸、直腸、皮質下、交感、內分泌。每次取3∼4穴，中等刺激，每日1次，兩耳交替進行。在以上穴位可用埋針或壓穴的方法治療，每次選一側耳部，隔日改換另一側，每天按壓10次，每次3分鐘。
（二）按摩
腹部運氣：平臥，全身放鬆，雙目微閉；舌抵上顎，排除雜念，意守丹田，3分鐘後用左手掌、右手指，兩手交替從左側腹部向肛門按摩，由輕到重，再由
重到輕；由慢到快，再由快到慢，反覆按摩約15分鐘，每日1∼2次，睡前進行，20次為1個療程，療程間隔5日。
【預後轉歸】
若便秘日久，可引起肛裂、痔瘡，並影響脾胃的納化功能，甚至濁氣上逆，變証叢生。年老體弱，產後病後體虛便秘，多為氣血不足，陰寒凝聚，治療宜緩緩圖之，難求速效。總之，便秘若積極治療，並結合飲食、情志、運動等調護，多能在短期內康復。
【預防與護理】
（ㄧ）宜多食蔬菜、水果、香蕉、香油、蜂蜜等食物。熱秘者多飲水，忌大蒜、辣椒、酒等辛辣刺激之物。虛秘、冷秘者忌食生冷瓜果，喜熱飲料。氣秘者忌
食黏膩食物，多食素食。
（二）注意情緒安定，尤其對氣秘的病人，更應避免憂怒思慮。
（三）便秘多發生於老人，在排便時宜用坐式便器，以防臨廁久蹲，用力努掙而致虛脫。可使用蜜煎導或甘油栓之類外用藥納入肛中，使大便易於排出。應積極參加力所能及的體育鍛鍊，增加戶外活動時間。
（四）經常坐位工作者，應鼓勵運動及體力勞動。
（五）養成按時排便習慣。
【原方組成】
1、 熱秘：
（1） 麻子仁丸《傷寒論》 火麻仁15g、白芍4g、枳實4g、厚朴4g、苦杏仁9g、大黃9g、白蜜9g。
（2） 更衣丸：硃砂15g、蘆薈21g，研末，滴好酒少許調和為丸，每次6g。
（3） 大承氣湯《傷寒論》 大黃6g（後下）、厚朴9g、枳實9g、芒硝9g。
（4） 當歸龍薈丸：當歸30g、龍膽草30g、蘆薈150g、梔子30g、黃連30g、黃芩30g、大黃15g、木香9g、黃柏30g、麝香1.5g、清黛15g。
（5） 黃龍湯《傷寒六書》 大黃9g、芒硝12g、枳實6g、厚朴3g、當歸9g、黨參6g、甘草3g、生薑三片、大棗二枚。
（6） 涼膈散《和劑局方》大黃6g（後下）、芒硝9g、炙甘草6g、梔子9g、連翹9g、黃芩9g、薄荷6g、竹葉6g。
2、 氣秘：
六磨湯《證治準繩》 沈香3g、廣木香9g、檳榔9g、烏藥9g、枳實9g、大黃9g。
3、 氣虛秘：
（1） 黃耆湯《證治準繩》 黃耆9g、火麻仁9g、陳皮9g、白蜜9g。
（2） 補中益氣湯《脾胃論》 黃耆21g、黨參15g、白朮9g、甘草6g、陳皮9g、當歸12g、升麻6g、柴胡6g。
（3） 生脈散《內外傷辨惑論》 人參3g、麥冬9g、五味子6g。
（4） 大補元煎：熟地黃15g、黨參9g、山藥6g、杜仲6g、棗仁6g、枸杞6g、萸肉3g、炙草6g、故紙6g、白朮9g、肉桂6g、附子3g。
4、 血虛秘：
（1） 潤腸丸《沈氏尊生書》 當歸30g、生地黃30g、火麻仁30g、桃仁30g、枳殼30g。
（2） 五仁丸《世醫得效方》 桃仁、杏仁、柏子仁、郁李仁、陳皮等分。
5、 陰虛秘：
（1） 增液湯《溫病條辨》 玄參30g、麥冬24g、生地黃24g。
（2） 益胃湯：沙參9g、麥冬15g、冰糖3g、生地15g、玉竹4.5g。
（3） 六味地黃丸《小兒藥證直訣》 熟地黃240g、山茱萸120g、山藥120g、澤瀉90g、丹皮90g、茯苓90g。
（4） 增液承氣湯：玄參30g、麥冬24g、生地24g、大黃9g、芒硝6g。
6、 陽虛秘：
（1） 濟川煎《景岳全書》 當歸15g、牛膝10g、肉蓯蓉15g、澤瀉6g、升麻3g、枳殼3g。
（2） 半硫丸：半夏、硫黃各等分。
（3） 溫脾湯《千金方》 大黃6g（後下）、附子9g、乾薑6g、黨參6g、炙甘草3g。
（4） 腎氣丸《金匱要略》 熟地240g、山藥120g、山茱萸120g、丹皮90g、澤瀉90g、茯苓90g、桂枝30g、附子30g。
（5） 理中湯《傷寒論》 黨參、乾薑、白朮、炙甘草各90g。
（6） 四神丸《內科摘要》 補骨脂120g，五味子、肉豆蔻各60g、吳茱萸30g、大棗180g。
（7） 右歸丸：熟地240g、山藥120g、山茱萸90g、枸杞子120g、杜仲120g、菟絲子120g、熟附子60~180兩、肉桂60~120g、當歸90g、鹿角膠120g。
【參考文獻】
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